「右を見られない」「上を向きにくい」という所見は、ただの眼球運動障害ではありません。橋の病変か、中脳の病変か。最初に見る軸を持つだけで、診察所見の読み方がかなり整理しやすくなります。今回は Andrew Lee 先生の動画を手がかりに、水平注視と垂直注視の基本を、臨床で使う入口としてまとめます。
この動画について
- 動画タイトル: Horizontal and Vertical Gaze Centers
- チャンネル名: Neuro-Ophthalmology with Dr. Andrew G. Lee
- URL: https://www.youtube.com/watch?v=K_5W83gwC-8
- この動画を取り上げる理由: 注視麻痺を「水平か垂直か」「核上性か、核性・核間性か、核下性か」で切り分ける最初の一歩が非常に明快だからです。
動画の内容を日本語で解説
まず覚えたいのは3層構造です [ts]0:00-0:55[/ts]
この動画の出発点は、眼球運動を「核上性」「核性・核間性」「核下性」の3層で考えることです。大脳皮質から脳幹の注視中枢までが核上性、脳幹の神経核とその連絡が核性・核間性、そこから末梢神経と外眼筋へ向かう経路が核下性です。
この整理ができると、同じ「眼が動かない」でも、脳幹の共同注視回路の問題なのか、脳神経や筋の問題なのかを分けて考えやすくなります。
水平注視は橋、垂直注視は中脳です [ts]0:55-2:10[/ts]
水平注視では、橋の傍正中橋網様体（PPRF）と第6脳神経核が中心になります。第6脳神経核は同側の外直筋を動かすだけでなく、核間ニューロンを介して対側の第3脳神経核にも信号を渡すため、水平共同注視の結節点になります。
一方、垂直注視では中脳吻側から中脳間脳接合部の回路が重要です。細かくは rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus（riMLF）、interstitial nucleus of Cajal（INC）、後交連などが関わりますが、入口としては「水平は橋、垂直は中脳」と押さえると局在を考えやすくなります。
図1: 水平注視は橋のPPRF/第6脳神経核、垂直注視は中脳吻側から中脳間脳接合部を起点に考えると整理しやすくなります。Doll’s head maneuver は、自発注視と前庭動眼反射の差から核上性障害を考える入口です。実際の局在は症状、神経所見、画像所見と合わせて判断します。
水平注視の回路は MLF を入れて理解すると崩れにくいです [ts]2:10-3:35[/ts]
右を見るときは、右のPPRFから右の第6脳神経核へ信号が入ります。右第6脳神経核の運動ニューロンは右外直筋を収縮させます。同時に、右第6脳神経核の核間ニューロンは正中を交叉し、左側の内側縦束（MLF）を上行して、左第3脳神経核の内直筋サブ核へ信号を送ります。これによって、右眼の外転と左眼の内転が一組の共同運動として起こります。
つまり、共同注視は「片眼ずつ」ではなく、脳幹回路で束ねて作られています。この理解があると、核間性眼筋麻痺（INO）や 1.5 症候群の所見がかなり読みやすくなります。特にMLF病変では、病変側の眼の内転障害として表れやすい、という側性を意識しておくと混乱が減ります。
Doll’s head maneuver は核上性かどうかの入口です [ts]3:35-5:10[/ts]
動画では、前庭動眼反射を使った Doll’s head maneuver が紹介されます。自発的な注視は弱いのに、頭位を受動的に動かすと眼球が動くなら、核上性障害を考えやすくなります。これは「大脳皮質からの随意的な入力は弱いが、前庭動眼反射を介した脳幹以下の経路は残っているか」を見る発想です。
もちろん実臨床では、意識状態、頸椎の安全性、患者さんの協力状態を含めて慎重に判断します。頸椎損傷が疑われる場面で無理に行う手技ではありません。
代表的な症候群へどうつながるか [ts]5:10-6:45[/ts]
MLF 病変では INO が問題になります。一側のPPRFまたは第6脳神経核と、同側のMLFが同時に障害されると、1.5症候群を考えます。たとえば右側のPPRFまたは第6脳神経核と右MLFが障害されると、右方への共同注視麻痺と、左方視時の右眼内転障害が組み合わさります。
垂直注視では、代表例の一つとして中脳背側症候群、いわゆる Parinaud 症候群があります。上方注視障害だけでなく、瞳孔所見、眼瞼所見、輻輳や眼振の情報も合わせて見ると、単なる「上を向きにくい」から一歩進んだ局在診断につながります。
眼科医としての補足
ここからは、動画を入口にした臨床での考え方です。実際の診察では、眼球運動の方向だけでなく、「単眼性か両眼性か」「瞳孔異常や眼瞼下垂を伴うか」「急性発症か慢性進行か」「疲労性や変動性があるか」を重ねていきます。
この軸を加えると、脳幹病変、末梢神経障害、重症筋無力症、甲状腺眼症などの鑑別に自然につながります。動画の主題は注視中枢の基本なので、垂直注視の細かな核名や交叉線維まで本文だけで完全に理解する必要はありません。まずは「水平は橋、垂直は中脳」「PPRF/第6核/MLFで水平共同注視を作る」という骨格を持つことが大切です。
元動画をご覧ください
この記事は動画の学習補助です。図の出し方、Dr. Lee 先生の説明のテンポ、局在の強調点は元動画で確認すると理解が深まります。
まとめ
- 眼球運動は、核上性・核性/核間性・核下性の3層で考えると整理しやすくなります。
- 水平注視の中心は橋のPPRF/第6脳神経核、垂直注視の中心は中脳吻側から中脳間脳接合部の回路です。
- 右方視では、右第6脳神経核からの核間線維が正中を交叉し、左MLFを上行して左第3脳神経核へ向かいます。
- 1.5症候群では、一側のPPRFまたは第6脳神経核と、同側MLFの障害を意識します。
- Doll’s head maneuver は、前庭動眼反射が保たれるかを見ることで核上性障害を考える入口になります。
参考文献・参考資料
- Neuro-Ophthalmology with Dr. Andrew G. Lee. Horizontal and Vertical Gaze Centers. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=K_5W83gwC-8
- Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. Liu, Volpe, and Galetta’s Neuro-Ophthalmology: Diagnosis and Management. 3rd ed. Elsevier; 2018.
- StatPearls. Neuroanatomy, Abducens Nucleus. NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544265/
免責事項
本記事は一般的な情報提供を目的としており、個別の医療的助言に代わるものではありません。
症状がある場合は眼科医にご相談ください（神経眼科領域を扱う眼科医が望ましい場合があります）。
