「対光反射は正常です」と書くのは簡単ですが、その一言の中に何を見ているかを細かく分けて言える人は意外に多くありません。瞳孔診察は、異常所見を知る前に、まず正常の時間軸を知っておいた方が安定します。眼科医として実感するのは、正常を「縮む / 縮まない」で捉えるより、基線、初期収縮、持続相、再散瞳の順で見る方が、RAPD も light-near dissociation も Horner も読みやすくなるということです。
この記事で押さえたいこと
- 正常瞳孔反応は、静止画としての
大きさ・形・左右差と、動画としてのlatency・収縮速度・escape・再散瞳の両方でみる - 瞳孔の役割は単なる遮光ではなく、光量、被写界深度、収差、感度のバランスを取ることにある
- 片眼照射では direct response だけでなく consensual response も正常にみえる
- 正常でも軽度の pupil escape や hippus は起こりうるため、単発の揺れをすぐ異常と決めない
- 手技は
薄暗い部屋・遠方固視・左右同条件が前提で、ここが崩れると正常も異常も読みづらくなる
正常瞳孔は何をしているのか
瞳孔は「明るいと縮み、暗いと開く」という単純な部品ではありません。視覚にとっての役割は、入射光量の調整に加えて、像の質を状況に合わせて最適化することです。
| 瞳孔が小さいとき | 瞳孔が大きいとき |
|---|---|
| まぶしさを抑えやすい | 暗い環境で光を多く取り込める |
| 被写界深度が増しやすい | 感度を稼ぎやすい |
| 球面収差や周辺収差が減りやすい | その代わり収差は増えやすい |
言い換えると、小さい瞳孔は acuity 寄り、大きい瞳孔は sensitivity 寄りです。正常瞳孔反応は、この切り替えを自動で行う仕組みと考えると理解しやすくなります。
まずは正常の「静止画」を見る
瞳孔径は環境光で変わる
成人の眼の瞳孔径は、明るい環境ではおおむね 2〜4 mm、暗い環境では 4〜8 mm の範囲に収まることが多いとされます（Spector 1990）。ただし、これは固定値ではありません。年齢、環境光、疲労、精神的緊張、薬剤、虹彩の状態でかなり動きます。
したがって bedside では、「何 mm だったか」だけでなく、そのときの環境条件でそれが自然かを見る必要があります。
正常は「左右完全一致」ではない
正常瞳孔は原則としてほぼ等大ですが、軽い生理的不同瞳は珍しくありません。研究上は 0.4 mm 以上を不同瞳として扱うことがありますが、この数値は「ここまでなら必ず正常」という境界ではありません。Lam らは、simple anisocoria の頻度が照明条件で変わることを報告しています。bedside で重要なのは、左右差の存在そのものよりも、その差が明るさで増えるのか、暗さで増えるのか、あるいはほぼ一定なのかです。
| 見方 | 実務上の意味 |
|---|---|
| 明所でも暗所でも差がほぼ一定 | 生理的不同瞳の可能性がある |
| 明るい所で差が強くなる | 副交感出力の異常を考えやすい |
| 暗い所で差が強くなる | 交感出力の異常を考えやすい |
形も正常所見の一部
正常瞳孔は round で、虹彩の縁が比較的滑らかです。神経眼科では大きさに目が行きがちですが、外傷後、不整円、後癒着、術後変化の見逃しは、その後の解釈を誤らせます。正常反応 を論じる前に、まず 正常な形で反応できる瞳孔か を見ておく必要があります。
次に正常の「動画」を見る
光を当てたときの基本タイムコース
正常の対光反射は、明るさを感じた瞬間に即座に縮むわけではありません。定量的な pupillometry でみると、典型的な光反応はおおむね次の順で進みます。
| 時間経過 | 正常でみられること |
|---|---|
| 光 onset から 0〜0.2 秒前後 | まだ見かけ上の変化がない latency period |
| 0.2 秒前後〜1.5 秒 | brisk な初期縮瞳 |
| その後数秒 | 縮瞳を保つか、やや redilation する |
| 消灯後 | 縮瞳より遅いペースで再散瞳していく |
図1: 正常対光反射の模式図。実際の秒数と振幅は、刺激強度、波長、背景順応、年齢、初期瞳孔径で変わります。
ここで大切なのは、正常反応は 1回縮んで終わり ではないことです。初期縮瞳と持続相は分けて見る方が、異常所見の解像度が上がります。上の秒数は固定値ではなく、光刺激の強さや背景順応で変わります。Gavriysky は光刺激強度が pupillogram のパラメータに影響することを報告し、Straub らは年齢によって瞳孔径、latency、収縮速度、再散瞳速度が変わることを示しています。
また、持続的な光入力の理解では、杆体・錐体だけでなく melanopsin を持つ intrinsically photosensitive retinal ganglion cells（ipRGC）の存在も背景になります（Berson 2002; Mathot 2018）。ただし bedside では、細かな受容器の寄与を分けるより、初期縮瞳、持続相、再散瞳を別々に見ることの方が実務的です。
direct と consensual はどちらも正常に出る
片眼照射では、照らした眼の direct response だけでなく、反対眼の consensual response も生じます。正常ではこの2つは質的にほぼ対称で、片方だけはっきり弱い ということはありません。
このため、対光反射は「照らした側の瞳孔だけを見る検査」ではなく、両眼を1つの反応系としてみる検査です。RAPD の理解がしやすくなるのもこの点です。
pupil escape は正常でも起こりうる
初期にはしっかり縮んでも、持続光刺激中に数秒かけて少し戻ることがあります。これが pupil escape です。言い換えると、光で一度縮んだ瞳孔が、光を当て続けているのにゆっくり redilation する現象 です。
これは「病的に逃げている」という意味ではありません。光刺激への一過性反応と、背景光・順応・初期瞳孔径に応じた持続的制御のバランスで起こります。Sun らは、step stimulus に対する pupillary escape が初期瞳孔径や背景条件に影響されることを示しています。
臨床的には、少し戻った = 異常 ではありません。むしろ、正常でも軽度の redilation がある と知っておかないと、RAPD の asymmetric escape を読み分けにくくなります。問題にするべきなのは、左右で明らかに非対称な escape、あるいは他の所見と組み合わさって局在を示す escape です。
hippus は「揺れ」だが、すぐ病的とは限らない
正常瞳孔は完全な静止系ではありません。明るさや固視条件が大きく変わっていないように見えても、瞳孔径が小さく縮む・戻るを繰り返す自発的な揺れがあり、これを hippus と呼びます。
hippus は、瞳孔が交感・副交感、覚醒度、注意、外的刺激の影響を受けるフィードバック系であることを反映した現象です。疲労、眠気、緊張、驚き、検者の接近、光刺激への身構えでも目立ち方は変わります。
図2: pupil escape は持続光刺激中のゆっくりした再散瞳、hippus は条件が大きく変わらない場面での小刻みな揺れとして捉える。いずれも単独では病的所見と決めない。
したがって、単発の細かな揺れだけで異常判定するのは危険です。重要なのは、左右差があるか、持続的か、新規に目立つか、RAPD・眼瞼下垂・眼球運動障害など他の所見と矛盾しないかです。
近見反応と暗所での再散瞳
正常では near response も保たれる
近くを見ると、正常では両眼の瞳孔が縮みます。これは convergence と accommodation に伴う near triad の一部です。通常は light response と同様に brisk に見えます。
対光反射だけを見て終わると、light-near dissociation を拾いにくくなります。正常を押さえるという意味でも、光にはどうか と 近くではどうか を分けてみる癖が大切です。
暗所での再散瞳は対称性が大事
暗くなったときの瞳孔は、単に元へ戻るのではなく、parasympathetic withdrawal と sympathetic drive のバランスの上で再散瞳します。正常では左右ほぼ対称に進みます。
ここで差が目立つときは、Horner 症候群の dilation lag など、交感系の評価につながります。つまり正常の暗所再散瞳を知っておくことは、異常の見つけ方そのものです。
これを前提に、対光反射をどう取るか
PERRL / PERRLA だけでは足りない
PERRL は pupils equal, round, reactive to light、PERRLA は pupils equal, round, reactive to light and accommodation の略です。日本語にすると「瞳孔は等大・円形で、対光反応あり、近見反応もあり」という記録に近い言葉です。
便利な略語ですが、実務的には不十分です。reactive と書くだけでは、瞳孔径、形、左右差、収縮速度、収縮の程度、持続相、RAPD の有無が残りません。正常判定に必要なのは、等大・円形・反応の有無だけでなく、速度、程度、左右差、持続相、近見反応です。
ベッドサイドではこの順で見る
- 薄暗い部屋で、まず瞳孔径、形、左右差をみる
- 患者には遠方固視をしてもらう
- 明るい光で direct / consensual をみる
- 2〜3秒の通常観察で不十分なら、3〜5秒保って escape までみる
- 必要なら swinging flashlight test に移る
- near response をみる
- 必要に応じて、消灯直後から数秒の再散瞳の対称性をみる
この流れなら、普通に正常か 求心路の左右差か 副交感出力か 交感出力か が整理しやすくなります。
遠方固視は思っている以上に大切
近くを見たまま検査すると near reflex が混ざります。すると、対光反射が保たれているのか、近見反応が上乗せされているのか分かりにくくなります。瞳孔診察の失敗は、しばしば経路理解より先に、固視条件の崩れ から始まります。
正常でも変動するもの
年齢
加齢で瞳孔径は小さくなりやすく、反応速度や再散瞳速度も変わります（Straub 1992）。高齢者の「やや小さく、やや鈍い」瞳孔を直ちに病的と決めず、左右差と文脈で判断する必要があります。
覚醒度と心理状態
眠気、緊張、驚き、痛みは瞳孔に影響します。正常瞳孔反応を見たいのに、検者が顔を近づけすぎたり、まぶしすぎる光で患者を身構えさせたりすると、それだけで所見がぶれます。
虹彩や薬剤の条件
虹彩萎縮、外傷後、術後、散瞳薬、縮瞳薬は、正常神経経路があっても反応の見え方を変えます。正常反応かどうか は、神経経路だけでなく、その虹彩がきちんと出力できる状態か を含めて判断しなければなりません。
前眼部異常や外傷があるときの実務的な読み方は、別記事でまとめます。
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まとめ
正常瞳孔反応は、単に 光で縮む という現象ではありません。基線の瞳孔径、左右差、direct と consensual、latency、初期縮瞳、持続相、escape、hippus、再散瞳、近見反応をまとめてみて初めて、正常の輪郭がはっきりします。
明日からの外来でまず意識したいのは6点です。
- 正常瞳孔は
静止画と動画の両方でみる - direct だけでなく consensual も含めて、両眼を1つの系としてみる
- 初期縮瞳と sustained phase を分けて観察する
PERRLAで終えず、速度・程度・持続相・左右差まで記録する- 近見反応と暗所での再散瞳までみて、光反射だけで終えない
- 固視条件、環境光、年齢、薬剤、虹彩条件で正常像が揺れることを前提にする
参考文献・参考資料
- Spector RH. The pupils. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd ed. Butterworths; 1990. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK381/
- Loewenfeld IE. The Pupil: Anatomy, Physiology, and Clinical Applications. Butterworth-Heinemann; 1999. ISBN 0-7506-7143-2
- Mathot S. Pupillometry: Psychology, Physiology, and Function. J Cogn. 2018;1(1):16. doi:10.5334/joc.18. PMID: 31517190
- Berson DM, Dunn FA, Takao M. Phototransduction by retinal ganglion cells that set the circadian clock. Science. 2002;295(5557):1070-1073. doi:10.1126/science.1067262. PMID: 11834835
- Straub RH, Thies U, Kerp L. The pupillary light reflex. 1. Age-dependent and age-independent parameters in normal subjects. Ophthalmologica. 1992;204(3):134-142. doi:10.1159/000310282. PMID: 1630762
- Sun F, Tauchi P, Stark L. Dynamic pupillary response controlled by the pupil size effect. Exp Neurol. 1983;82(2):313-324. doi:10.1016/0014-4886(83)90404-1. PMID: 6628619
- Gavriysky VS. Human pupillary light reflex and reaction time at different intensity of light stimulation. Int J Psychophysiol. 1991;11(3):261-268. doi:10.1016/0167-8760(91)90020-X. PMID: 1797760
- Lam BL, Thompson HS, Walls RC. Effect of light on the prevalence of simple anisocoria. Ophthalmology. 1996;103(5):790-793. doi:10.1016/S0161-6420(96)30614-3. PMID: 8637689
免責事項
本記事は教育・情報提供を目的としており、個別の医療的助言や施設ごとの診療方針に代わるものではありません。
実際の診療では、患者背景、緊急性、各施設の体制を踏まえて判断してください。
