「光に対する縮瞳は鈍いが、近くを見たときの縮瞳は保たれている」。このパターンを見たとき、頭の中で何が起きているか説明できるかどうかで、その後の検査と紹介の方向が大きく変わります。Light-near dissociation（LND: 対光反射と近見反応の解離）は、神経梅毒の Argyll Robertson 瞳孔だけの話ではありません。Adie tonic pupil、中脳背側症候群、糖尿病瞳孔、動眼神経の異常再生まで、局在の異なる病態が同じ「解離」というラベルで一括される所見です。
この記事では、LND を見たときに「どこを疑い、何を聞き、何を試すか」を整理します。
この記事で押さえたいこと
- LND とは: 対光反射は弱い／消失だが、近見反応（accommodation-convergence-miosis）は保たれているパターンの総称。
- 病態の本質: 縮瞳に関する対光入力と近見入力は異なりますが、EW核から虹彩括約筋までの副交感神経遠心路は共通です。LND は、対光入力の障害、または Adie 瞳孔など末梢障害後の再支配で生じます。
- 代表5原因: Argyll Robertson、Adie tonic pupil、Parinaud（中脳背側症候群）、糖尿病瞳孔、CN III異常再生。これに重度の両側網膜・視神経障害を加えた6つで考える。皮質盲では対光反射が保たれるのが原則で、ここには含めない。
- 補助検査: dilute pilocarpine（0.1〜0.125%）で Adie の denervation supersensitivity を拾う、視野・OCT・血清梅毒検査・MRI などを症例に応じて組み合わせる。
LND の神経回路的な理解
対光反射と近見反応のうち、どちらの縮瞳成分も最終的には虹彩括約筋を動かします。ただし入力は異なり、近見反応には縮瞳だけでなく調節と輻湊も含まれます。近見反応の中枢回路には未解明な部分があるため、図は「近見性縮瞳の入力」と「共通する副交感神経遠心路」を中心に示します。
図1: 対光反射と近見時縮瞳の入力、および共通する副交感神経遠心路の模式図。近見反応の中枢経路には未解明な点があり、この図は局在を単純化して示しています。
| 区間 | 対光反射 | 近見反応（調節・輻湊・縮瞳） |
|---|---|---|
| 入口 | 網膜 → 視索 → pretectal nucleus（中脳前部） | 大脳皮質（視覚野・前頭眼野）からの下行入力 |
| 中枢での中継 | 中脳前部から両側の Edinger-Westphal核（EW核）へ | 近見反応に関連する上位中枢から動眼神経核群へ。詳細な経路には未解明な点がある |
| 共有区間（節前線維） | EW核 → CN III → 毛様体神経節 | 同じ経路を共有 |
| 分岐後（節後線維） | 短毛様体神経 → 虹彩括約筋（節後線維の 3〜5%） | 短毛様体神経 → 毛様体筋（残りの大多数） |
押さえるべき点は2つです。
- 入力が別。そのため、対光反射の入力側が選択的に障害されると、近見時の縮瞳が相対的に保たれる
- 節後線維の投射先には大きな偏りがある。瞳孔を動かす線維はごく一部で、大半は調節（毛様体筋）へ向かう
この投射先の偏りが、後述する Adie tonic pupil の再支配を理解する鍵になります。
逆に、EW核から毛様体神経節までの共通遠心路が完全に障害されれば、対光反射と近見時の縮瞳はともに障害されるため、典型的な LND にはなりません。ただし実際の病変は部分的なことがあり、所見だけで断点を一点に決めないことが重要です。
解離が起こる断点と、起こらない断点
図2: LNDを対光入力の障害、共通遠心路の障害、末梢障害後の再支配に分けた局在図。実際の病変は部分的・複合的なことがあり、この図だけで診断を決めるものではありません。
- 求心路レベル: 広範な両側網膜障害や重度両側視神経障害 → 対光反射の求心性入力が著しく低下しても、近見努力に伴う縮瞳が残れば amaurotic light-near dissociation になる。LND になる（ただし後頭葉病変による皮質盲では対光反射が保たれるのが原則で、これには当てはまらない）
- 中脳前部レベル: pretectal area の選択的障害（Parinaud症候群、Argyll Robertson）→ 光信号は中脳まで来るが、EW核への乗り換えで止まる。近見入力は別ルートで温存される。LND になる
- 共有区間（EW核〜CN III〜毛様体神経節）: 節前線維はどちらの反応も運んでいるため、ここが切れると対光も近見も同時に落ちる。LND にはならない（動眼神経麻痺が代表）
- 節後レベル: 毛様体神経節以降の障害後の再支配（Adie tonic pupil）→ 調節関連線維が虹彩括約筋を異常再支配する機序が有力とされ、その結果、近見時の縮瞳が対光反射より良好になる。LND になる
1・2 と 4 は、同じ「解離」でも機序が異なります。上流型（1・2）は対光入力の障害、末梢型（4）は障害後の不均一な再支配です。この対比を持っておくと、各原因の所在が自然に位置づけられます。
代表的な5（+1）原因
1. Argyll Robertson 瞳孔 — 神経梅毒の古典
| 所見 | 特徴 |
|---|---|
| 瞳孔径 | 通常小さい（miosis）、しばしば不整 |
| 両側性 | しばしば両側性、ただし非対称 |
| 対光反射 | 強く障害（ほぼ無反応） |
| 近見反応 | 保たれる |
| 散瞳薬への反応 | 弱い（虹彩自体の萎縮もあるため） |
| 背景病態 | 神経梅毒（tabes dorsalis、進行麻痺など）が古典的 |
⚠️ 「LND = Argyll Robertson」と直結しないこと。Argyll Robertson は LND の一原因にすぎず、現代では神経梅毒の頻度低下とともに遭遇は減っていますが、HIV共感染下では再増加の報告があります。
病変は中脳前部（pretectal area）の対光反射経路と推定されていますが、組織学的局在は完全には決着していません。
2. Adie tonic pupil（Holmes-Adie 症候群）— 末梢副交感の denervation
| 所見 | 特徴 |
|---|---|
| 瞳孔径 | 急性期は散大、慢性期は逆に miosis化することも |
| 両側性 | 通常片側性で始まる、年単位で対側も合併しうる |
| 対光反射 | 緩徐・不完全（segmental vermiform movement = 虹彩の蠕動様動き） |
| 近見反応 | 緩徐だが保たれる（tonic）、戻りも遅い（slow redilation） |
| 補助検査 | dilute pilocarpine（0.1〜0.125%）で縮瞳（denervation supersensitivity） |
| 背景 | 毛様体神経節の特発性損傷。若年女性に多い。深部腱反射低下を伴えば Holmes-Adie 症候群 |
なぜ Adie では「近見だけ」保たれるのか
ここは直感に反するところなので、順番に整理します。
- まず、対光も近見も一度は落ちる。毛様体神経節（または短毛様体神経）が障害されると、そこから先の節後線維が断たれるため、急性期は縮瞳も調節も働かない
- 次に、節後線維が再生してくる。このとき問題になるのが、先の表で見た節後線維の偏り（毛様体筋 : 虹彩括約筋 ≒ 30 : 1）です。再生してくる線維は圧倒的に調節系（毛様体筋行き）が多い
- その再生が正確ではない。本来は毛様体筋へ戻る調節関連線維の一部が、虹彩括約筋を異常再支配する（aberrant reinnervation）という機序が有力
- 結果として、虹彩括約筋は「調節の指令で動く筋」のようにふるまうようになる。近見しようとすると縮瞳するが、光では縮瞳しない
つまり Adie の LND は、「近見路が生き残った」のではなく、分岐点より末梢で配線が組み替わった結果です。上流型（Argyll Robertson や Parinaud）とは機序がまったく違います。
この見方をすると、Adie の他の所見も同じ理屈で説明できます。
- tonic（緩徐で、戻りも遅い）: 再生した線維は本来は瞳孔を動かすためのものではないため、反応の立ち上がりも解除も鈍い
- segmental palsy（虹彩の蠕動様運動）: 再生が虹彩全周に均等に起こらないため、動く区画と動かない区画が混在する
- dilute pilocarpine で縮瞳: 一度 denervation が起きた筋はアセチルコリンに過敏になる（denervation supersensitivity）
3. 中脳背側症候群（Parinaud症候群） — 上方注視麻痺とLND
| 所見 | 特徴 |
|---|---|
| 瞳孔 | mid-dilated、LND |
| 眼球運動 | 上方注視麻痺が中核所見 |
| その他 | 輻湊後退眼振、Collier sign（眼瞼後退）、調節障害 |
| 背景病態 | 中脳背側（pretectal area + 後交連）の病変。松果体腫瘍、脳出血、脱髄、外傷、水頭症 |
LND は対光反射経路（pretectal）の障害で説明されます。小児〜若年成人の上方注視麻痺＋LND を見たら、松果体腫瘍を必ず鑑別に挙げます。
4. 糖尿病瞳孔 — 自律神経障害
| 所見 | 特徴 |
|---|---|
| 瞳孔径 | やや小さく、変動性に乏しい |
| 対光反射 | 振幅低下、緩徐化 |
| 近見反応 | 相対的に保たれる |
| 背景 | 長期罹病糖尿病、自律神経障害の一部 |
軽度の LND として現れることが多く、Argyll Robertson ほど劇的ではありません。糖尿病自律神経障害の全体像（起立性低血圧、発汗異常、胃排出遅延など）の文脈で評価します。
5. 動眼神経の異常再生（CN III aberrant regeneration）
外傷・腫瘍・動脈瘤などで CN III が損傷した後、神経再生時に本来の到達先と違う筋に線維が伸びる現象。瞳孔関連では:
- 眼球内転や下方視で縮瞳（pupil-gaze dyskinesis）
- 対光反射は鈍い／なし、近見では縮瞳
これは「近見」というより「眼球運動連動の縮瞳」ですが、見かけ上は LND のパターンになります。外傷歴・動脈瘤治療歴・先天性CN III麻痺の既往を聴取すれば疑えます。
+1: 重度求心路障害（両側網膜・視神経障害）
広範な両側網膜障害や重度両側視神経障害では、対光反射の求心性入力が著しく低下する一方、近見努力に伴う縮瞳が残ることがあります。これは amaurotic light-near dissociation と呼ばれます。ただし、重度視神経症でも melanopsin 発現網膜神経節細胞が比較的保たれる病態では対光反射が残りうるため、視力低下の程度だけでは瞳孔反応を予測できません。
一方、皮質盲は後頭葉視覚野の両側障害であり、対光反射の皮質下経路は保たれます。したがって、皮質盲を「対光反射が消失する求心路型 LND」の代表に挙げるのは誤りです。
鑑別の手順
LND を見たときの実務的な順番:
STEP 1: 瞳孔径と左右差を見る
明所・暗所の両方で瞳孔径を測り、どちらの条件で左右差が拡大するかを確認します。副交感神経性の散瞳では、一般に明所で左右差が目立ちます。
| パターン | 寄せる方向 |
|---|---|
| 両側 miosis + 不整 | Argyll Robertson |
| 片側 mydriasis + 緩徐反応 | Adie tonic pupil |
| 両側 mid-dilated + 上方注視麻痺 | Parinaud |
| 軽度の対光反射低下 + 糖尿病既往 | 糖尿病瞳孔 |
| 眼球運動で縮瞳 | CN III異常再生 |
STEP 2: 近見反応の「質」を見る
- 保たれている: 古典的LND（Argyll Robertson、Parinaud、糖尿病、重度求心路障害）
- 緩徐で戻りも遅い: Adie tonic pupil
- 眼球運動と連動: CN III aberrant regeneration
STEP 3: 全身・神経学的所見を拾う
- 上方注視麻痺、輻湊後退眼振、Collier sign → Parinaud
- 深部腱反射低下、若年女性 → Holmes-Adie
- 神経梅毒の既往、HIV、性感染症リスク → Argyll Robertson
- 糖尿病、自律神経症状 → 糖尿病瞳孔
- 外傷・動脈瘤・先天性CN III麻痺既往 → 異常再生
STEP 4: 補助検査を組む
| 検査 | 何を見るか |
|---|---|
| Dilute pilocarpine（0.1〜0.125%） | Adie tonic pupil の denervation supersensitivity を検出。通常瞳孔は反応しないが、Adie では縮瞳 |
| 血清梅毒検査（RPR/TP抗体など） | Argyll Robertson 鑑別 |
| MRI（脳・眼窩） | 中脳病変、松果体腫瘍、脳幹病変、CN III障害の原因検索 |
| HbA1c、自律神経評価 | 糖尿病瞳孔の文脈評価 |
| HIV検査 | 神経梅毒を疑う場合、本人への説明と同意、施設の手順に沿って併施を検討 |
補助検査の細部
Dilute pilocarpine試験のやり方と読み方
- 0.1% または 0.125% pilocarpine を両眼に1滴ずつ点眼
- 30〜45分後に瞳孔径を再測定
- 健常瞳孔は通常ほとんど反応しないが、低濃度でも縮瞳する例があり、単独では確定診断としない
- Adie 瞳孔は denervation supersensitivity で縮瞳（健側より明らかに小さくなる）
⚠️ 本邦では 0.5〜4%のピロカルピン点眼製剤が流通していますが、0.1〜0.125%は市販規格ではありません。低濃度液を用いる場合は、無菌性・濃度・保存条件を含む院内調製手順と施設方針に従います。自己流での希釈は避けてください。
観察すべき細部
- Segmental palsy（虹彩部分麻痺）: スリットランプで括約筋の vermiform movement を確認。Adie の特徴
- 虹彩萎縮: Argyll Robertson では虹彩自体が萎縮していることがあり、散瞳薬への反応も鈍い
- 再現性: 単回の所見で決めず、2〜3回確認
紹介の目安
| 状況 | 紹介先 |
|---|---|
| 中脳背側症候群を疑う（上方注視麻痺＋LND） | 緊急神経内科/脳外科 — 松果体腫瘍などを念頭 |
| 神経梅毒を疑う（Argyll Robertson＋全身所見） | 神経内科・感染症内科 |
| 動眼神経麻痺と異常再生（既往または進行中） | 神経内科・脳外科 — 動脈瘤評価 |
| Adie 単独（健常若年女性、無症候） | 説明のみで経過観察。Holmes-Adie まで広がれば神経内科 |
| 糖尿病瞳孔 | 糖尿病主治医に自律神経評価を依頼 |
| 説明不能の LND | 神経眼科専門医 |
落とし穴
- 「LND = Argyll Robertson」と決めつけない: 現代の頻度では Adie や Parinaud の方が遭遇しうる
- 「片眼 mydriasis + LND」を全部 Adie にしない: CN III麻痺の partial 形、動眼神経異常再生、薬剤性散瞳との鑑別が必要
- 散瞳薬使用後のLND評価は信頼できない: 検査前点眼歴を必ず確認
- Adie の dilute pilocarpine 反応は時期に依存: 急性期（denervation 完成前）は陰性のことがある
- 小児のParinaud は時間との闘い: 松果体腫瘍は治療開始の早さが予後に直結
眼科医として押さえる視点
LND は「瞳孔がおかしい」という曖昧な所見を、5+1の局在マップに置き換えるためのツールです。光と近見の入力経路が違うという解剖を頭に入れておけば、所見の見え方から、病変の局在が中脳前部か、末梢か、求心路かを自然に絞り込めます。
外来で「対光反射が弱い」と感じたら、必ず近見反応も並べて見る習慣をつけましょう。それだけで、神経眼科の入口に立てます。
まとめ
- LND は対光反射より近見時の縮瞳が良好なパターン。対光入力の障害または末梢障害後の再支配で生じ、共通遠心路の完全障害では典型的な解離にならない
- 代表5原因: Argyll Robertson（中脳前部）/ Adie（末梢副交感）/ Parinaud（中脳背側）/ 糖尿病（自律神経）/ CN III異常再生（神経再生）。+ 重度求心路障害も忘れない
- 瞳孔径、左右差、近見の質、全身所見の4軸で寄せる
- Dilute pilocarpine（0.1〜0.125%）は Adie の補助診断に有用だが、単独で確定せず、調製は施設手順に従う
- 小児〜若年成人の上方注視麻痺＋LND は松果体腫瘍を必ず疑う緊急サイン
- LND を体系化して見ると、「瞳孔がおかしい」が局在診断に変わる
参考文献・参考資料
- Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005. Pupillary Disorders chapter. NOVEL: https://novel.utah.edu/
- Kawasaki A. Approach to the Patient with Abnormal Pupils. In: Biller J, ed. Practical Neurology. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2009:131-143.
- Bremner FD. Pupil assessment in optic nerve disorders. Eye (Lond). 2004;18(11):1175-1181. doi:10.1038/sj.eye.6701560. PMID: 15534603
- Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. doi:10.1097/01.wno.0000222975.40331.59. PMID: 16845316
- Martinelli P. Holmes-Adie syndrome. Lancet. 2000;356(9239):1760-1761. doi:10.1016/S0140-6736(00)03216-2. PMID: 11095276
- Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. Liu, Volpe, and Galetta’s Neuro-Ophthalmology: Diagnosis and Management. 3rd ed. Elsevier; 2018.
- Erichsen JT, May PJ. Neuroanatomy, Ciliary Ganglion. StatPearls. NCBI Bookshelf NBK553182. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553182/（節後線維のうち瞳孔運動性は 3〜5%）
- Ross AG, Jivraj I. Adie Pupil. EyeWiki, American Academy of Ophthalmology. https://eyewiki.org/Adie_Pupil（調節系:瞳孔系 ≒ 30:1、異常再生による light-near dissociation）
- Adie Syndrome. StatPearls. NCBI Bookshelf NBK531471. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531471/
- Cortical Blindness. StatPearls. NCBI Bookshelf NBK560626. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560626/
- PMDA. サンピロ点眼液0.5%／1%／2%／3%／4% 添付文書. https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/rdDetail/iyaku/1312701Q1063_1
免責事項
本記事は教育・情報提供を目的としており、個別の医療的助言や施設ごとの診療方針に代わるものではありません。
実際の診療では、患者背景、緊急性、各施設の体制を踏まえて判断してください。
