前部虚血性視神経症（AION）は、急性期に「GCA関連のA-AION（arteritic AION）」か「NA-AION（nonarteritic AION）」かで、初動が大きく変わります。ただし初診時の乳頭所見は似てしまうことがあり、採血や血管評価の結果を待つ間に判断が難しくなる場面があります。
Klefterらの研究は、黄斑OCT上のPAMMと乳頭周囲fluidを組み合わせることで、A-AIONとNA-AIONの早期分類を補助できるかを検討したものです。この記事では、結果の数字だけでなく、「なぜA-AIONではPAMM、NA-AIONでは広い乳頭周囲fluidが見えやすいのか」という機序も含めて整理します。
この論文を紹介する理由
AIONを見たとき、眼科外来でまず怖いのはGCA関連のA-AIONを見逃すことです。一方で、OCT所見だけでGCAを除外できるわけではありません。
この論文の面白さは、OCTを「確定診断の代替」ではなく、「A-AION寄りか、NA-AION寄りかを考える補助情報」として扱っている点にあります。小規模・単施設の診断精度研究ですが、PAMMと乳頭周囲IRF/SRFを2軸で見る発想は、急性期AIONのOCT読影を整理するうえで有用です。
論文の基本情報
- タイトル: Combining Paracentral Acute Middle Maculopathy and Peripapillary Fluid as Biomarkers in Anterior Ischemic Optic Neuropathy
- 著者: Oliver Niels Klefter, Michael Stormly Hansen, Lea Lykkebirk ほか
- 掲載誌・年: American Journal of Ophthalmology, 2025（accepted 2024-12-03）
- DOI: 10.1016/j.ajo.2024.12.001
- PMID: 39645178
- 研究デザイン: nested prospective cross-sectional diagnostic accuracy study
- 対象: A-AION 8例、NA-AION 24例
論文記載
目的：PAMMと乳頭周囲IRF/SRFが、A-AIONとNA-AIONの早期鑑別に役立つか
著者らは、A-AIONとNA-AIONは典型例では区別できるものの、初期臨床では視神経乳頭所見が類似し得ると述べています。そこで、黄斑OCT上のPAMM（paracentral acute middle maculopathy）と、乳頭周囲のIRF/SRF（intraretinal/subretinal fluid）が鑑別補助に使えるかを検討しています。
デザインと対象：A-AION 8例、NA-AION 24例のOCTを解析
単施設で、前向き横断研究2件からAION診断に関連してOCTを取得している症例を抽出したサブスタディです。A-AIONは、炎症マーカー、側頭動脈生検、FDG PET/CTなどを踏まえた専門家判定に基づき、NA-AIONはA-AIONを疑う所見がなく専門家診断で確定した症例と定義されています。
最終解析はAION 32例で、内訳はA-AION 8例、NA-AION 24例でした。A-AION群の平均年齢は74.5歳、NA-AION群は61.8歳で、A-AION群が高齢でした。
画像評価：PAMMの有無と、fluidが黄斑中心側へどこまで伸びるかを判定
PAMMは内顆粒層（inner nuclear layer）レベルの高反射として定義され、マスクされた評価者が判定しています。
乳頭周囲fluidについては、単に「ある/ない」ではなく、乳頭側から黄斑中心側へ連続するIRF/SRFが、中心窩を中心としたETDRSグリッド内へどこまで及ぶかを評価しています。特に、中心3 mm圏内に入るかどうかが、NA-AION寄りの所見として扱われています。
結果1：PAMMはA-AIONで50%、NA-AIONで0%だった
PAMMはA-AIONの50%（8例中4例）で認められ、NA-AIONでは0%（24例中0例）でした（P = .0019）。A-AIONを検出するPAMMの感度は0.50（95% CI: 0.16-0.84）、特異度は1.00（95% CI: 0.86-1.00）と示されています。
この「特異度100%」は印象的ですが、A-AION 8例、NA-AION 24例という小規模データであり、95%CIも幅があります。外部検証前の所見として読む必要があります。
結果2：ETDRSグリッド内へ伸びるIRF/SRFはNA-AIONで83%、A-AIONで0%だった
IRF/SRFは、存在するかどうかだけで見るとA-AIONでも37.5%（8例中3例）に認められ、NA-AIONでは96%（24例中23例）に認められています。
一方で、乳頭周囲から黄斑中心側へ伸び、ETDRSグリッド内（中心3 mm圏内）へ入るIRF/SRFに限ると、NA-AIONでは83%（24例中20例）で観察され、A-AIONでは0%（8例中0例）でした（P = .000047）。NA-AIONを検出する指標として、感度0.83（95% CI: 0.63-0.95）、特異度1.00（95% CI: 0.63-1.00）と示されています。
結果3：この32例のコホートでは、2所見の組み合わせで75%が分類可能だった
PAMMをA-AION寄り、ETDRSグリッド内へ伸びるIRF/SRFをNA-AION寄りの所見として組み合わせると、この32例のコホートでは24例（75%）が黄斑OCT所見だけで分類可能だったと報告されています。
ただし、これは未知の集団での予測精度を証明したものではありません。著者らも、陰性的中率は100%ではなく、臨床的にGCAが疑われる場合はOCT所見にかかわらず高用量ステロイド治療と緊急評価が必要だと注意しています。
なぜPAMMとfluidが分かれるのか
ここは、論文結果を臨床で理解するうえで大事な部分です。以下は、この研究だけで証明された機序ではなく、既存のAION/PAMMの病態理解と、著者らの考察を合わせた整理です。
図1: A-AIONではGCAに伴う広い血管炎性低灌流が中間〜深層網膜虚血としてPAMMを来し得る一方、NA-AIONではdisc-at-riskを背景とした乳頭部浮腫と局所コンパートメント様変化により、乳頭周囲IRF/SRFが黄斑側へ伸びやすいと考えられます。実際の診断はOCT所見だけで決めず、臨床像と検査を合わせて判断します。
A-AIONでPAMMが出やすい理由
PAMMは、OCT上では内顆粒層を中心とした中間網膜の高反射帯として見えます。病態としては、網膜の中間〜深層毛細血管叢の虚血を反映する所見と考えられています。
GCAに伴うA-AIONでは、後毛様動脈だけでなく、眼動脈、中心網膜動脈、毛様網膜動脈などを含む血流低下が組み合わさる可能性があります。明らかな網膜動脈閉塞が見えない場合でも、網膜毛細血管レベルで灌流が閾値を下回れば、中間網膜虚血としてPAMMが出る、という理解です。
したがって、AIONにPAMMが併存する場合は、単なる視神経乳頭の虚血だけでなく、より広い眼循環の低灌流を示している可能性があります。この点が、A-AION/GCAを強く意識させる理由になります。
NA-AIONで乳頭周囲fluidが広がりやすい理由
NA-AIONでは、短後毛様動脈領域の低灌流を背景に、視神経乳頭の虚血性浮腫が起こります。disc-at-riskのように乳頭が混み合っている眼では、浮腫により限られたスペース内で軸索や微小循環がさらに圧迫される、局所コンパートメント様の悪循環が起こりやすいと考えられています。
この乳頭部浮腫から生じる液体成分が、乳頭周囲の網膜内または網膜下に広がり、黄斑中心側へ連続して伸びると、OCT上ではIRF/SRFとして見えます。Chapelleらの報告でも、NA-AIONでは網膜内液・網膜下液が高頻度に観察され、fluidの発生には乳頭部で生じるtransudateの量が重要だと考察されています。
Klefterらの研究では、単にfluidが存在するかではなく、ETDRSグリッド内へ進展するほど広いfluidがNA-AION側に偏っていました。これは、NA-AIONの局所乳頭浮腫とdisc-at-riskの病態を反映している可能性があります。
ただし「PAMMならA-AION」「fluidならNA-AION」と決め打ちしない
PAMMはA-AIONだけに特異的な現象ではなく、網膜血管閉塞、全身血管障害、低灌流など複数の状況で起こり得ます。また、IRF/SRFも乳頭浮腫を来すさまざまな疾患で見え得る所見です。
この論文が示すのは、AIONという臨床文脈の中で、PAMMと乳頭周囲fluidの分布がA-AION/NA-AIONの分類補助になり得るということです。OCT所見だけで診断を確定する読み方は避けるべきです。
考察 / 実務での読み方
臨床に持ち帰るなら、急性期AIONのOCTは次の2軸で読むのが実用的です。
第一に、黄斑OCTでPAMMがないかを確認します。AIONにPAMMが併存していれば、GCA関連を強く意識します。ただし、PAMMの感度は50%であり、PAMMがないからA-AIONを否定できるわけではありません。
第二に、乳頭周囲IRF/SRFがどこまで黄斑中心側へ伸びているかを見ます。乳頭近傍に少量あるだけなのか、ETDRSグリッド内、とくに中心3 mm圏内まで及ぶのかを分けると、NA-AION寄りの情報として扱いやすくなります。自施設のOCTでETDRSグリッドをどう表示するかは、日頃から確認しておくとよいと思います。
重要なのは、OCTをGCA除外の単独検査にしないことです。顎跛行、頭痛、側頭部痛、全身症状、炎症反応などからGCAが疑われる場合は、OCT所見にかかわらず、各施設の導線に沿って緊急評価と治療判断を進めます。
限界と注意点
- 症例数はA-AION 8例、NA-AION 24例と少なく、単施設データです。
- 特異度100%という結果は印象的ですが、95%信頼区間が広く、外部検証前の値です。
- A-AION群が高齢であり、年齢差や背景因子の影響を完全には除けません。小規模研究のため、多変量解析による交絡調整にも限界があります。
- OCT撮影時期、治療開始後のタイミング、撮影機種、スキャンプロトコルにより見え方が変わる可能性があります。
- PAMMもIRF/SRFも、それ単独でA-AION/NA-AIONを確定する所見ではありません。
まとめ
- Klefterらは、黄斑OCTのPAMMと乳頭周囲IRF/SRFを用いて、A-AIONとNA-AIONの早期分類を検討しました。
- PAMMはA-AIONで50%に認められ、NA-AIONでは0%でした。ただし感度は100%ではなく、PAMM陰性でもA-AIONは残ります。
- ETDRSグリッド内へ進展する乳頭周囲IRF/SRFはNA-AIONで83%に認められ、A-AIONでは0%でした。
- この32例のコホートでは、PAMMとETDRS内fluidの組み合わせで24例（75%）がOCT所見だけで分類可能だったと報告されています。
- 機序としては、A-AIONでは広い血管炎性低灌流による中間網膜虚血、NA-AIONではdisc-at-riskを背景とした乳頭部浮腫と局所コンパートメント様変化を考えると理解しやすくなります。
- OCTは分類補助であり、GCAを疑う臨床所見があればOCT所見にかかわらず緊急対応を優先します。
参考文献・参考資料
- Klefter ON, Hansen MS, Lykkebirk L, et al. Combining Paracentral Acute Middle Maculopathy and Peripapillary Fluid as Biomarkers in Anterior Ischemic Optic Neuropathy. Am J Ophthalmol. 2025;271:329-336. doi:10.1016/j.ajo.2024.12.001. PMID: 39645178.
- StatPearls. Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559045/
- Chapelle AC, Rakic JM, Plant GT. The Occurrence of Intraretinal and Subretinal Fluid in Anterior Ischemic Optic Neuropathy: Pathogenesis, Prognosis, and Treatment. Ophthalmology. 2023;130(11):1191-1200. doi:10.1016/j.ophtha.2023.07.015.
- Yu C, Ho JK, Liao YJ. Subretinal fluid is common in experimental non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Eye (Lond). 2014;28(12):1494-1501. doi:10.1038/eye.2014.220.
免責事項
本記事は医療従事者向けの学習・情報共有を目的としており、個別の患者への診断や治療を推奨するものではありません。実際の診療では、患者背景、緊急性、検査体制、各施設の方針を踏まえて判断してください。
